マンモグラフィ無料検診 応募フォーム

下記の項目を入力の上、ご応募ください。

■応募条件をご確認ください。

◎応募条件 (必須)

40歳以上の女性です。 (要チェック)
10月5日の無料検診に参加可能です。 (要チェック)
 ※ 上記の応募条件を満たされている方は必ずチェックを入れてください。

◇ 妊娠・授乳中、乳房の病気で治療中、胸に手術経験のある方、ペースメーカーを埋込みしている方は応募をご遠慮いただいております。何卒ご了承ください。

■応募者のお名前とご連絡先

お名前 (必須)

お名前(ふりがな) (必須)

電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

■ご住所(参加チケット送付先)

郵便番号 (必須)※半角入力
-

都道府県 (必須)

市区町村 (必須)

町域、大字、番地 (必須)

建物名など (任意)

■生年月日・年齢を入力してください。

◎生年月日 (必須)
例)1965/3/9 のように年/月/日を「/」で区切るのも可

◎年齢 (必須)

■次のアンケートにお答えください。 (必須)

◎マンモグラフィ検診を受けた経験/時期はいつですか? (必須)

ここ1~2年以内2年以上前受けた事がない

■検診を希望される時間帯を選んでください。 (必須)

◎希望時間の選択 (必須)

【A】10時〜11時  【B】13時〜14時  【C】どちらでも良い  

■最後によろしければ以下の質問にお答えください。(任意)

◎このキャンペーンを知ったきっかけは何ですか?(複数選択可)

新聞記事WEBを検索してポスターやチラシを見てテレビやラジオ知り合いや家族から聞いてその他

■その他ご要望・メッセージがありましたらどうぞ

メッセージ: (任意)

こちらの文字列を入力してください。(必須)

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ご確認ください

◎無料検診はキャンペーン当日、イオンモール大曲(秋田県大仙市)にて実施します。
◎10月5日キャンペーン当日は、下記、AかBの時間帯に検診を行います。
【A】10:00~11:00
【B】13:00~14:00
ご希望の時間を上記申込フォームにてお知らせください。


  • 応募資格:40歳以上の女性
  • 妊娠中・妊娠の可能性がある方、授乳中、乳房の病気で治療中、胸に手術経験がある方、ペースメーカー埋込をしている方は応募をご遠慮いただいております。何卒ご了承ください。
  • 当選結果は参加チケットの発送をもって発表にかえさせていただきます。
  • 当選された方への参加チケットは、9月24日(火)~27日(金)までに発送いたします。
  • マンモグラフィ無料検診に当選された方には受付時間の詳細を通知いたします。
  • 当選された方は指定の時間に会場へお越しくださいますようお願いいたします。
  • マンモグラフィ無料検診を受けられた方の検査結果通知は、キャンペーン終了後1ヶ月以内にお届けいたします。
  • ご応募の際にご記入いただきました個人情報は、当事務局で責任を持って管理し決して目的外に使用することはありません。当サイトにおける個人情報の取扱いについては、「プライバシー・ポリシー」をご覧ください。

    ※上記の申込フォームでエラーが出る場合は、携帯サイトからの申込をお試しください。
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